様式第１号（事業者） 毎年度報告
結核定期健康診断実施報告書
（病院、診療所、歯科診療所、助産所、介護老人保健施設 用）
いわき市保健所長 様 ※太枠内について記載願います。
事業所等の 名 称 事業所等の
所在地
住所:
電話: － － FAX: － － 実施年度 平成 年度実施分
実施期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 報告日 平成 年 月 日
記入欄 留意事項
事業所等の従事者数 人 職員（事務員、パート、臨時職員等を含む）の人数を記入 （a）対 象 者 数
(
※ a)=(b)＋(c)とすること 人
上記職員の内、施設の管理者の下、業務に従事する者の人数 を記入
（b）未実施者数
人
未実施者(健診を受けていない者)の人数を記入。 また、未実施の理由を下記に記入
（c）実 施 者 数 人 実施者(健診を受けた者)の人数を記入
【(c)実施者数の内訳】
○間接撮影実施者数 人 健診の実施内容と人数を記入
※喀痰検査は「結核を疑われ実施した喀痰検査」 の実施者数を記載
○直接撮影実施者数 人
○喀痰検査実施者数 人
【精密検査受診者結果内訳】
○結核患者 人 精密検査が必要と診断された者のうち、結核患者・
結核発病のおそれがあると診断された者の人数を記入 ○結核発病のおそれが
あると診断された者 人
※
健診未実施（未受診）の理由等
未実施理由 人数 翌年度実施予定
①妊娠中のため 人 未定 ・ ( )月頃実施予定
②育児休暇中のため 人 未定 ・ ( )月頃実施予定
③休職中のため 人 未定 ・ ( )月頃実施予定
④年度途中で退職したため 人 未定 ・ ( )月頃実施予定
⑤その他（ ） 人 未定 ・ ( )月頃実施予定
＜感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律＞
事業主は感染症法第53条の2に基づき、当該年度内に従事する者に対して、結核に係る定期の 健康診断を実施し、同法第53条の7に基づき、当該年度内に保健所長を経由して都道府県知事 に報告しなければならない。
【報告先】 いわき市保健所 地域保健課 感染症対策係
〒973-8408 いわき市内郷高坂町四方木田191電話：0246-27-8595 FAX： 0246-27-8607
